三河の会の症例 11月10日

１　森先生

症例１

64歳男性

近医にて肝機能異常を指摘され当院紹介受診.

既往歴に高血圧・尿路結石あり.

Labo data

WBC 16920 RBC 474 Hb 13.2 Ht 39.5

CRP 23.1 TP 6.6 Alb 3.6 T-Bil 5.3 D-Bil 3.8 AST 35 ALT 142 ALP 1006 γ-GTP 369 Amy 29 BUN 20.1 Cre 0.76

Na 138 K 3.6 Cl 104 

CA19-9 >1200

３週間後のＣＴ

CA19-9も34.2に減少.

胆嚢摘出術へ．

手術所見

術中ゲフリールではリンパ節（12ｃ），胆嚢ともに悪性認めず．炎症強く，胆嚢床部の胆嚢は切除できず．遺残胆嚢は電気メスで焼却．

病理結果

・ 胆嚢壁は漿膜下層の線維化により肥厚．

・ リンパろ胞の形成を伴う慢性炎症性細胞浸潤やRokitansky Aschoff洞が観察される．

・ #12cリンパ節は大部分が脂肪組織からなり，その辺縁に線維化や炎症性の細胞浸潤を伴う．

・ 明らかな悪性所見はいずれも認めない．

急性胆嚢炎とCA19-9

・ CA19-9は消化器ca.由来の培養細胞と特異的に反応する抗モノクローナル抗体．胆嚢粘膜にも認められる．

・ 胆嚢管の流出障害により胆嚢で産生されたCA19-9は間質や血中に逸脱する．

・ 多くは100U/ml以下の低値だが，1000U/mlを超える症例も報告されている．

・ 以上よりca.がなくても胆石症や胆嚢炎など流出傷害を来す疾患の場合，CA19-9が異常高値を来しても矛盾ない．

考察&Tips

・ 胆石症や閉塞性黄疸が認められる症例ではCA19-9は異常高値を示す可能性がある．

→むやみに腫瘍があるとレポートには書かない

→減黄時に再度再検することが望ましい　

・ 今回の症例では画像にて胆嚢内腔が保たれているのがわかり（特にDynamicT1ｗI），術前評価としてDynanic造影を含めたMRIが有用であることが示された．

・ steady state gradient echo法，いわゆるB-TFE（GEだとFIESTA）はT2ｗI，MRCP，GdT1ｗIなどと比べ，胆石の描出および周囲構造との関係を把握しやすいと思われる．

症例２

48歳女性

現病歴　08年3月 右乳腺腫瘤に対し右乳腺部分切除＆センチネルリンパ節（SLN）生検施行. pure mucinous ca.（径15mm大 ）と診断される. 断端陰性. 腋窩廓清はSLN(-)のため省略.　同年9月　腋窩の腫大訴え, 精査.

検査値

CEA: 17.1（2/25(術前)）→22.9（5/7）→37.8（7/2）→40.7（8/26）

NCC-ST-439（7未満）: 4.7（2/25）→6.6（9/9）

BCA225（160未満）: 58（2/25）→75（9/9）

その後の経過

9/13 level3, rotterを含めた腋窩廓清＋小胸筋合併切除（児玉法）施行. →粘液癌再発.

粘液癌のリンパ節転移

粘液癌, 特にpure typeのリンパ節転移は低い.（IDC：44~50% pure mucinous ca.：10～14%）

またpure typeのリンパ節転移は腫瘍径に相関し, 径20mm以下ではほとんどみられない.

上記より, 今回の症例に対しSLN生検を適応することは妥当性がある.

（塩沢幹雄他：乳癌の臨床　21：467-473，2006）

センチネルリンパ節同定の問題点

・術者の技倆.

・同定方法によりミスマッチ.

・トレーサー粒子径

・shine-through phenomenon

・watershed

・術中迅速診断の限界.

・skip metastasis.（きわめて稀）

（野口昌邦：乳癌センチネルリンパ節生検　金原出版株式会社）

２　佐竹先生

症例１

７０代女性　大腿ヘルニアの嵌頓

症例２

５０代男性　内鼡径ヘルニア（直接）

両者の鑑別にはヘルニア嚢が恥骨結節部を超えているかどうか（大腿ヘルニアでは超えない）と大腿静脈の圧排の有無が鑑別に有用です。

参考文献：AJR:189,August 2007 W78-W83

３　浅井先生

症例：33才、女性

右乳癌：当院来院時、すでに小肺転移複数あり。乳房切除後、化療施行。右腋窩に腫瘤が出現し、胸壁と右腋窩に放射線治療を施行。

約１年後、自宅療養中に右腋窩に大量出血。一時圧迫止血するも、再度出血。

画像（造影CT,CTから作成した３D像）

血管造影：

（１）鎖骨下動脈から明確な血管外漏出。この末梢は細く、不明瞭。

（２）胆管用covered stent２個で止血。（末梢は細い）

（３）翌日、朝より右前腕から先の変色あり。同夕方の造影で上腕動脈1/2以遠の血栓塞栓、ステント内血栓形成、ステント重挿部近傍からの漏出がみられた。親カテを鎖骨下動脈近位におき、子カテーテルを上腕動脈において、ウロキナーゼを流す。

（４）１週間様子見るも、手指の壊死は進行のため、カテーテルを抜去。上腕動脈およびステント内は子カテの腔を残して血栓化。

※（１）の時点で、血圧測定不能、意識混濁状態であったが、２０日後の現在、止血状態は保たれ、右手指は壊死し、上肢は麻痺状態ながら、歩行、左手での食事が可能で、外出もできるようになっている。

４　小林先生

症例１

27才　女性

妊娠8週　妊婦検診で両側の卵巣腫瘍を指摘された．

両側とも脂肪成分を含み，術前はdermoid cystを考えたが，左卵巣腫瘍は充実成分がやや大きく非典型的であった．

手術結果；右卵巣はdermoid cystであったが，左側はdermoid cyst と yolk sac tumorの合併であった．

文献によると yolk sac tumor の14％にdermoid cyst が合併するとのこと．

症例2

43才　男性

10年前から頭部に皮下腫瘤が2ヶあり，何度か穿刺吸引してもらっていた．最近吸引できなくなり紹介受診となった．

腫瘤はCT上，軟部吸収値と，脂肪吸収値（やや不均一）を呈していた．MRIではT1WIにて低～一部高信号，T2WIにて高信号～著明高信号であった．いずれも造影されない．

手術結果；いずれもepidermoid cyst であった．

三河の会の症例 10月6日

１）浅井先生

66才、女性。

気管支拡張症、左肺慢性壊死性肉芽腫性変性の病態。在宅酸素療法中。
喀血を繰り返し、１２年前の初回から６回の動脈塞栓術を行っている。

塞栓動脈は、左右の気管支動脈、内胸動脈、胸壁枝、肋間動脈、左肝動脈枝、左下横隔動脈。
左冠動脈造影で、前下行枝、回旋枝の分岐近傍から屈曲蛇行する側副路の発達がみられた。また、回旋枝末梢からも細い側副路がある。これらは、将来的にsteal syndromeを起こすリスクがある。
肋間動脈や左下横隔動脈からの側副路は、左肺動脈を逆行し、右肺動脈に流れ、左房左室が造影されるという血行動態である。

喀血は、体循環系動脈→肺動脈への短絡による肺動脈圧上昇から出血するもので、肺静脈への短絡ではない。
肺の慢性炎症は、求酸素病変であり、この動態は合理的である。








２）佐竹先生

７０代男性　CTコロノグラフィ（単純）
膵鈎部ca.、多発肝転移






３）渡辺

1歳10ヶ月　男児
代謝性アシドーシス発作

遅発型メチルマロン酸血症（常染色体劣性遺伝）




68歳　男性
3−4年前から言葉の認識ができなくなってきた。
読書は可能だが、聞き取りが悪い。筆談で会話が可能である。皮質性失語の状態である。

papillary glioneuronal tumor （PGNT　乳頭状グリア神経細胞性腫瘍）
superficial siderosisを伴っている。

三河の会の症例 9月1日

１）森先生

左）側脳室三角部に嚢胞性病変が認められる。

脈絡叢嚢胞

大きさは20mm以下である。CTでは嚢胞壁は同定できない。石灰化（多くは圧排された脈絡叢）が認められる。

MRIではT1強調像で髄液より軽度高信号、T2強調像では高信号を示す。FLAIRではわずか～やや高信号のことが多い。DWIではで2/3は高信号である。造影で壁が信号増強を受ける。

髄膜腫、脳室内嚢虫症、脳室炎、上衣嚢胞、脈絡叢の過形成などが鑑別となる。

２）渡辺

71才　男性、スクリーニングでMRAを施行した。

persistent primitive trigeminal arteryの所見を認める。

6才　男児　頭頂部腫瘤で精査を行った。

病理：epidermoid

三河の会の症例 8月4日

１）北瀬先生

症例１

40代　女性
てんかん重積発作で入院した。鎮静され、1週間ICUにて挿管管理されていた。症状軽快のため、一般病棟に転棟した。夜ベッド脇に倒れているところを発見された。最初は会話が可能であったが、すぐに心肺停止となり、蘇生に反応されず、死亡した。Autopsy Imaging。




症例２

70代　女性
左大腿骨頸部骨折術後。呼吸困難が出現して、肺動脈塞栓症の疑いにてCTが撮像された。




２）小林先生

症例１

60才　男性　
直腸内異物をCTで確認した。




症例２
　
14才　女児
腹部膨満を訴える。

三河の会の症例 7月7日

１）浅井先生

症例１

60代　男性
13年前に直腸癌でMile's 手術。H0P0N1A2、中分化腺癌、10ｘ5cm大。
半年後会陰部に再発し、放射線治療60Gy。
以後半年毎に経過観察。CEA,SCCの上昇なし。CT；再発なし。
2008年6月、右上腹部違和感あり、スクリーニングのつもりでUSを施行したところ多発肝腫瘤が認められた。




症例２

50代　男性
胸部異常影、炎症症状のないGGA。　




２）佐竹先生

症例1

40代　男性　主訴：胸部大動脈瘤を指摘




症例2　

30代　男性
1ヶ月前から頭痛、２週間前から嘔気、嘔吐　神経学的所見は軽度の眼振のみ
相談症例




３）川口先生

83歳　男性
下腹部痛を訴え、注腸造影が施行された。

三河の会の症例 6月2日

１）森先生

41歳女性　左乳房腫瘤触知

既往歴・家族歴は特になし。
NCC-ST-439 2.5以下
BCA225 128（いずれも正常範囲内）






２）佐竹先生

症例１　20代男性　バイク自損事故後　上腹部痛




症例２　70代男性　イレウス疑い




３）小林先生

71才女性

3時間前から前胸部絞扼感があり、受診した。
ＥＣＧにて洞不全を指摘された。
CTにて縦隔から右房にかけて腫瘤を認めた。
可溶性IL-2レセプター；1450　と高値であった。




４）渡辺

2M　発育遅延　心室中隔欠損症　発育遅延、頭蓋変形が認められる。




7M　施設でフォロー中　小人症あり、GH治療中

三河の会の症例 5月12日

1) 小林先生

4才　女児

数日前より腹痛があった。その後、胆汁性嘔吐があり、当院を受診した。
WBC 34600　CRP 11　BT 37.3　
CTで腹部腫瘤を認めた。

既往歴：特になし。




2) 川口先生

55歳　男性

嘔吐、頭痛あり。黒っぽい便もあり救急外来を受診した。GIFにて異常はなく、帰宅した。
午後になり、朦朧とし転倒した。左下肢のしびれと意識障害があったために再び救急外来を受診した。
CT、MRIが施行された。

既往歴：51歳時に右下肢静脈血栓症の既往がある。

三河の会の症例 4月7日

１）佐竹先生

症例１　７０代　男性　主訴：下血



症例２　２０代　男性　主訴：腹痛



症例３　６０代　女性　主訴：腹痛



２）久米先生

8歳男児　
発熱、呼吸苦で受診。インフルエンザA（＋）、右肺炎にて入院。翌日の胸部単純写真で陰影増悪、CTで右気胸、縦隔気腫あり。入院前に空手練習中に右胸部を打撲したかもとの情報もあり。



３）北瀬先生

50代、男性。
検診UGIにて、食道の後方からの圧排像を指摘された。



４）遠山先生

1例目　5日　女児　出生前超音波で右房内腫瘍、左室壁内結節あり、頭部の異常を検索のためにCT依頼された。



2例目　10ヵ月の男児
母親が髪の毛をかわかす5分間、浴槽内に独りにしている間に溺れた。



５）渡辺

母親は34歳、胎児の異常を指摘された。